I-Med: implementa tope de 8 consultas especialistas al año póliza. La novena consulta será reembolso manual.
I-Med: implementa tope de 5 consultas generales al año póliza. La sexta consulta será reembolso manual.
Se aplicará un deducible de UF 0.071 por cada prestación en la liquidación aplicable de manera manual o en línea (IMED), a todas las prestaciones Ambulatorias de Exámenes, Consultas y Procedimientos, este deducible equivale a 1.900 pesos.
Aplicación de Bonificación Mínima de Isapre (BMI) de 55% en todos los prestadores Fonasa e Isapre: Si el valor del copago correspondiente al bono o reembolso emitido por su sistema de salud previsional Fonasa/Isapre es menor al 55% del valor de la prestación, se considerará para efectos del reembolso que emita la compañía el 45% del valor real de la prestación, monto sobre el cual se aplicarán los porcentajes de prestación, topes y deducibles del plan. Se exceptúan medicamentos ambulatorios y deducible por prestaciones Auge (CAEC o GES)
Aplicación de Bonificación Mínima de Isapre (BMI) de 57% para las siguientes clínicas: Alemana, San Carlos de Apoquindo, Las Condes, Meds y Los Andes.
Para prestaciones no cubiertas por el sistema de salud previsional, se aplicará el porcentaje del plan sobre el 30% del costo directo de la prestación.
De los gastos no bonificados por el Sistema de Salud Previsional, se considerarán como gastos efectivamente incurridos el 30% de éstos, sobre los cuales se aplicarán los porcentajes, topes y deducibles del plan contratado sobre el valor real de la prestación. Para estos se exigirá timbre de No Bonificable del Sistema Previsional excepto para los Medicamentos Ambulatorios.
Definiciones Coberturas de Salud
- Este seguro opera en exceso del Sistema de Salud Previsional (Isapre o Fonasa), Bienestar u otro Seguro adicional o convenio.
- Periodo de acumulación del deducible es sobre la base del Año Póliza.
- De los gastos no bonificados por el Sistema de Salud Previsional Isapre/Fonasa, se considerarán como gastos efectivamente incurridos el 30% de éstos, sobre los cuales se aplicarán los porcentajes, topes y deducibles del plan contratado sobre el valor real de la prestación. Para estos se exigirá timbre de No Bonificable del Sistema Previsional excepto para los Medicamentos Ambulatorios.
- Si el valor del copago correspondiente al bono o reembolso emitido por su sistema de Salud Previsional Fonasa/Isapre es menor al 55% del valor de la prestación, se considerara para efectos del reembolso que emita la Compañía el 45% del valor real de la prestación, monto sobre el cual se aplicarán los porcentajes de prestación, topes y deducibles del plan contratado. Se exceptúan los Medicamentos Ambulatorios y Deducible por prestaciones Auge (CAEC o GES). Aplica para todas las prestaciones del plan complementarios
- BMI Clínicas de Alto Costo: Si el aporte del Sistema de Salud Previsional es menor al 57%, el reembolso de la Compañía será sobre el 43% para todas las atenciones en las siguientes clínicas: Clínica Alemana de Santiago, Clínica Las Condes, Clínica Los Andes y Clínica UC Christus de San Carlos de Apoquindo, considerando las exclusiones señalas en punto anterior.
- La Cobertura en el extranjero se considera bajo las mismas condiciones del Plan Complementario de Salud (como complemento de Isapre o Fonasa).
- La Compañía Aseguradora reembolsará sólo en la proporción y hasta el monto máximo señalado en las Condiciones Particulares de la Póliza, sin perjuicio del deducible estipulado.
- La presente Póliza SI considera Continuidad de Cobertura para la cobertura de Salud, para los asegurados vigentes en la anterior compañía, por lo que SI se cubrirán siniestros a causa de enfermedades diagnosticadas o accidentes ocurridos en fecha anterior a la de ingreso de los asegurados en la póliza.
- Para los nuevos asegurados, esta póliza no cubre los gastos originados a raíz de enfermedades preexistentes.
- Se cubre Obesidad Mórbida si IMC > ó = 40 kg/m2 (IMC Índice de Masa Corporal, que es el cuociente entre el peso en kilogramos y el cuadrado de la estatura en metros).
- Queda expresamente establecido que la aplicación del seguro vía I-Med no necesariamente implica la aceptación de la cobertura del diagnóstico que origina dichos gastos, de tal modo que en cualquier momento la compañía podrá restringir, limitar o excluir dicho diagnóstico por carecer de cobertura, en conformidad a lo establecido en las Condiciones Generales y Particulares del seguro.
- Con respecto al punto anterior, se limitará el uso vía I-Med para prestaciones con copago hasta un máximo de UF 3.-, los copagos inferiores y superiores a los montos indicados anteriormente, deben ser enviados directamente a la compañía para su evaluación y posterior reembolso si así corresponde.
- La cirugía dental hospitalaria por accidente y la cirugía reparadora hospitalaria por accidente se reembolsan bajo la cobertura “gastos hospitalarios” del Plan de Salud.
- La cobertura de Maternidad es sólo para los Asegurados Titulares y Cónyuges, no aplica para las hijas. Se otorga cobertura a los gastos ambulatorios (Consultas y Exámenes) correspondiente a embarazos de hijas cargas legales, siempre y cuando hayan sido cubiertos primero por Fonasa o Isapre. No se cubrirán gastos hospitalarios por el siguiente concepto: Síntomas de pérdida, atención parto, atención recién nacido y aborto no voluntario.
- Enfermera Profesional: Sólo se otorgará en casos de Hospitalizaciones y debe ser prescrita por el médico tratante.
- Se rembolsará el 100% del deducible aplicado por prestaciones activadas a través de CAEC o GES, sólo si se utiliza la red de prestadores del Sistema de Salud Previsional.
- La Compañía Aseguradora cubrirá la Cirugía Lásik Ocular para la corrección de Miopía y Astigmatismo, bajo los siguientes criterios:
- 1. Asegurado mayor a 20 años de edad.
- 2. Miopía mayor o igual a 3 dioptrías, Hipermetropía mayor a 3 dioptrías.
- 3. Uso de lentes acreditados por al menos 5 años.
- 4. Anisometropías importantes con diferencia mayor a 2 dioptrías entre un ojo y otro.
- 5. Se cubren las preexistencias.
- 6. Se deben cumplir todas las condiciones anteriores.
Servicios Adicionales, Ventanilla Unica
- Se considera convenio facturación ventanilla única en centros Hospitalarios: Clínica Indisa, Clínica Dávila, Clínica Santa María, Clínica Alemana, Clínica Las Condes, Clínica Bicentenario, Clínica UC San Carlos de Apoquindo, Clínica Vespucio, Clínica Cordillera, Clínica Maitenes, Clínica Elqui, Clínica La Portada de Antofagasta, Hospital Clínico de Viña del Mar, Clínica Tarapacá, Clínica Atacama, Clínica Los Carrera, Clínica Los Leones y Clínica El Loa.
Condiciones Especiales
- Se reembolsarán gastos cubierto por excedentes de Isapre (Ambulatorio , Hospitalario y Dental)
- Los gastos incurridos a través de los convenios que mantiene directamente Bienestar: con Ópticas según región, Atenciones de Urgencia, Dentales y otros. Serán reembolsados a nombre del Bienestar.
- Procedimiento, incluye insumos de urgencia, insumos por procedimiento y procedimientos de apoyo a la atención tales como: curaciones, fleboclisis, etc. Que vengan con factura o boleta con membrete del Centro Medico, Hospital o Clínica se bonificaran al 30%.
- Medio Contraste, se suma al bono o reembolso y se paga al porcentaje del Plan.
- No se requiere derivación médica para las prestaciones de Psicología, Psicopedagogía, Nutricionista, Terapeuta Ocupacional y Kinesiología.
- Terapeuta Ocupacional se homologa y se reembolsa como Psicopedagogía.
- Incorporación con exclusión de patología, solo afecta a dicha patología, no al tope del plan por Asegurado.